任意労災 保険金請求の流れ
１.弊社まで電話・FAX・メールにてご連絡ください。
弊社電話：03-5577-0321 FAX:03-6745-2666
メール：infoアットhoken110.net
（アット）を@へご変換ください。
内容をお伺いし、事故の詳細をご記入いただく報告シートを
お送りします。
報告シートの内容を分析し、保険金支払い部署と協議の上、
必要書類作成完了次第、保険会社から郵送いたします。
休日・夜間等、お急ぎになる場合は、下記事故受付センターをご利用ください。
三井住友海上火災：事故受付センター0120-258-189
２.数日後、保険金請求書類が送付されます。署名捺印
の上、治療完了後、保険会社所定の診断書等を添えて、
保険金請求書類を返送してください。
記載する箇所・ご捺印箇所をわかりやすくして送付しています。またご用意いただかなくてはならない書類は、書類に ご案内を
しますので、漏れなく取り揃えたうえで、ご返送ください。
※保険会社所定の診断書以外の場合、保険金をお支払するための
情報が不足しており、手続きが出来ない事があります。
必ず保険会社所定の診断書をお取り付け下さい。
３.保険金請求書類に不備がない場合、2週間ほどで
保険金の
お支払いとなります。
書類に不足・不備がある場合は、ご返送いたします。※事故状況により別途書類をご提出頂く事があります。
保険金請求書類について
※事故報告書ご提出後、下記書類一式が保険会社から郵送されます。1.業務上災害補償保険金請求書黄色の書類です。マーカー、付箋のしてある部分にご記入・ご捺印ください。
※保険金請求者欄はご契約者のご署名ご捺印になります。
2.事故状況報告書兼証明書事故状況を、ご契約者に証明いただくための書類です。
ご契約者の署名捺印をお願いします。
3.入院・通院・手術状況申告書ご提出いただく添付書類および、治療状況をご記入いただきます。
お怪我された方のご署名・ご捺印が必要です。
4.保険会社所定の診断書 ※文書料は自己負担となります。おけがの内容を証明するための書類です。お医者様にかかられた
日数を記入していただくため、 保険金請求をする段階で病院へ
ご提出ください。
保険金請求額が10万円を超える場合、ご提出が必要になります。
※保険会社所定の診断書以外の場合、保険金をお支払するための
情報が不足しており、手続きが出来ない事があります。
必ず保険会社所定の診断書をお取り付け下さい。
※保険会社所定の診断書と記載内容が同一のものであれば、
代用可能な場合があります。前もってFAXメールにてご送信の上、
ご確認下さい。
5.補償金受領書もしくは承諾書、どちらか一枚をご提出下さい。保険金をご契約者へお支払希望の場合、補償金受領書。
お怪我された方へお支払希望の場合、承諾書。
どちらか一枚をご提出下さい。
6.休業・所得申告書【この書類は休業保険金を請求される場合のみ必要です】
休業を証明するための書類です。ご契約者（給与支払い者）
がご記入ください。
2.医療費用申告書治療のために要した医療費用について申告いただく書類です。
おけがされた方の署名捺印をお願いします。
2.同意書保険会社が不明事項を病院へ問い合わせるための書類です。
おけがされた方の署名捺印をお願いします。
4.事業者費用支出報告書事故に対して支出した事業者費用を申告いただくための書類です。
ご契約者のご署名捺印をお願いします。
お客様にご用意いただく書類治療費領収証【原本】治療のために病院窓口でお支払いになった治療費の領収証の原本を添付ください。
入院交通費領収書（入院した方のみが対象です）入退院・転院のため、公共交通機関を使用した場合、その領収証の原本を添付ください。使用していない場合は不要です。
従業員名簿現場作業に当たられていた方の作業員名簿をご提出ください。
※既に提出されている書類は不要です。
※事故状況・お支払い保険金の額により上記以外の書類を頂く事があります。
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